En fonction du procédé destiné à restaurer le volume mammaire principal du futur sein, deux grandes catégories techniques se partagent aujourd’hui le domaine de la reconstruction. Ces méthodes ne s’excluent pas mutuellement, bien au contraire.
La reconstruction du sein par prothèse, implantée sous le muscle pectoral, immédiatement ou après expansion cutanée.
La reconstruction du sein par tissus autologues qui sont les propres tissus de la patiente : muscles, peau et tissu adipeux sous forme de lambeaux et tissu adipeux seul sous forme de greffe adipocytaire ou lipomodelage. Nous commençons par décrire cette méthode du lipomodelage car elle représente l’avancée la plus récente en matière de reconstruction mammaire et l’information disponible est plus réduite et moins accessible par rapport aux autres techniques déjà éprouvées. Pour ce qui est de sa place en reconstruction mammaire, celle-ci se définit chaque jour un peu mieux. Les paragraphes qui suivent sur ce sujet représentent l’état général de nos connaissances à ce jour et n’engage que notre équipe quant aux applications qui en sont faites.
LIPOMODELAGE OU LIPOSTRUCTURE
Le Lipomodelage du sein dérive des transferts graisseux pratiqués de longue date (années 80/90) en chirurgie réparatrice ou esthétique, au niveau de la face (lipostructure) ou du reste du corps (lipofilling).
Récemment et enfin validée dans le champ de la reconstruction mammaire (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique – SOF.CPRE en 2012) son application concerne la reconstruction mammaire différée (totalité du volume mammaire ou comblement après chirurgie partielle) ou encore l’amélioration de reconstructions mammaires déjà existantes, indépendamment du procédé initial de reconstruction.
Cette intervention fait partie intégrante du traitement et à ce titre est prise en charge par l’assurance maladie.
La graisse est prélevée par liposuccion du ventre, des cuisses, des hanches et des genoux en fonction des besoins et du choix de la patiente. La méthode est de ce fait totalement conditionnée par l’importance du capital graisseux qui doit être stabilisé par la limitation des variations de poids.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, en chirurgie ambulatoire. Le prélèvement graisseux se fait au travers d’incisions courtes et discrètes selon les principes éprouvés de la lipoaspiration. Le volume aspiré est traité (centrifugation, décantation/flottation ou filtration) de manière à ne conserver que la partie cellulaire viable en éliminant sérosité et produit huileux inaptes à la greffe. La re-injection se fait harmonieusement au niveau du site receveur en maîtrisant la répartition des greffons tant en surface que dans l’épaisseur des tissus. Ainsi, les risques de kystes huileux et de cytostéatonécrose (nodules indurés) sont désormais fortement réduits. Ces nodules, s’ils se calcifient, donnent à la mammographie des images de micro et macrocalcifications, cependant bien différentes, pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein, de celles rencontrées dans certains cancers du sein. Le dépistage radiologique n’est donc pas perturbé.
Cette greffe adipocytaire s’effectue au niveau du site receveur à l’aide d’une micro-canule en réalisant un réseau de tunnels en trois dimensions afin d’harmoniser la forme du volume injecté et de favoriser la prise des greffons. En l’occurrence, la prise de greffe est considérée comme complète après deux à trois mois et on constate que 60% à 70% du volume initial sont alors acquis définitivement. Ceci explique pourquoi, par précaution, une sur correction en volume est réalisée d’emblée pour tenir compte de ce phénomène de résorption et atténuer son impact sur le résultat esthétique.
La reconstruction exclusive par lipomodelage
Ceci s’adresse aux cas de mastectomies radicales (voir fiche informative de la SOF.CPRE) effectuées de préférence en anticipant ce type de reconstruction ou bien aux chirurgies conservatrices (voir fiche informative de la SOF.CPRE) dans les centres disposant d’une équipe multidisciplinaire reconnue.
La patiente est informée de la nécessité de plusieurs temps opératoires (en fonction du volume désiré, jusqu’à quatre), sous anesthésie générale en ambulatoire. Une préparation des tissus receveurs par extension cutanée externe (système brava) peut s’avérer intéressante mais n’est pas obligatoire. La durée de l’opération est comprise le plus souvent entre une et deux heures. Compte tenu de l’importance du volume aspirée et re-injecté le recours à du matériel spécialisé (bodyjet/lipocollector ou autres) est conseillé. Pendant un mois, un vêtement de contention post-opératoire est prescrit pour les sites donneurs, atténuant ainsi les éventuelles douleurs et l’œdème post-opératoires et favorisant l’affinement plus rapide de la silhouette. Le site de la reconstruction du sein est pour sa part rarement douloureux et, si c’est le cas, les antalgiques courants sont suffisants. Les ecchymoses se résorbent en trois semaines, il ne faut pas les exposer au soleil ni aux UV pour éviter toute pigmentation cutanée foncée, définitive. La lipoaspiration souvent importante dans ces reconstructions exclusives par lipomodelage peut entrainer une certaine fatigue de l’ordre de trois semaines. A chaque étape le volume obtenu est apprécié et le protocole poursuivi jusqu’à satisfaction mutuelle de la patiente et du praticien au regard de la stratégie décidée en amont. La conduite à tenir vis à vis du sein controlatéral et du mamelon sera présentée dans un chapitre spécial. La méthode du transfert graisseux est également et techniquement réalisable pour la reconstruction des pertes de substance glandulaires en chirurgie conservatrice avec radiothérapie à condition de pouvoir garantir à la patiente un suivi irréprochable (une discussion approfondie entre la patiente et son équipe soignante est nécessaire au préalable).
Reconstitution du sein gauche par lipomodelage exclusif et symétrisation du sein droit
Le lipomodelage préalable à un implant, le lipomodelage préparatoire
On peut réaliser un lipomodelage préalable dans la mise en œuvre d’une reconstruction du sein mixte par lipomodelage + implant.
Reconstruction du sein droit par lipomodelage préparatoire et implant mammaire, symétrisation/augmentation du sein gauche par prothèse
De la même manière, lorsque l’on est en présence de tissus très abîmés par les traitements chirurgicaux antérieurs, la radiothérapie et leurs effets secondaires et complications respectives, il est possible, si une reconstruction est malgré tout désirée, de faire appel au lipomodelage comme temps préparatoire à d’autres types de reconstruction. Ceci sera abordé au fur et à mesure.
Le lipomodelage reconstructif correcteur
Cette chirurgie d’embellissement, de raffinement et de rattrapage s’adresse aux cas de reconstruction mammaires déjà effectuées avec toutes les autres méthodes de reconstruction lorsqu’il persiste des défauts de taille, de forme, de symétrie, de placement ou encore des irrégularités et ceci quelle que soit l’époque de la reconstruction initiale. La méthode de prélèvement, les quantités prélevées et les suites opératoires sont ici évidemment réduites par rapport à ce qui précède.
Le résultat à distance
Dans tous les cas le résultat esthétique définitif s’apprécie après plusieurs mois (3 à 6 mois). Si nécessaire des séances supplémentaires sont proposées. Pour la peau et les tissus irradiés et cicatriciels, une nette amélioration locale est constatée à postériori. On note même dans certains cas des progrès fonctionnels inespérés sur les mouvements de l’épaule et de la cage thoracique (gymnastique, inspiration profonde) induisant très vite une amélioration de la qualité de vie. Dans d’autres cas c’est la qualité visuelle de la peau qui se trouve changée avec un éclaircissement des zones brunes et télangiectasiques associées à une plus grande souplesse. La greffe adipocytaire est un tissu vivant qui désormais subit les variations pondérales de la patiente. C’est pourquoi, si elle désire maintenir son résultat, elle doit y participer en adaptant son alimentation et son activité physique. Certains cas sont à évaluer avec précaution en pré opératoire : troubles avérés du comportement alimentaire (boulimie/anorexie), régimes particuliers (diabètes mal équilibrés, personnes végétariennes), activités physiques intense (marathon, musculation etc…).
LA PROTHESE MAMMAIRE
Voir fiche informative de la SOF.CPRE.
Cette méthode est utilisable en reconstruction immédiate et en reconstruction différée.
La Prothèse d’expansion
Permet de reconstruire un sein sans cicatrice supplémentaire par rapport à celle de la mastectomie ou bien avec une cicatrice courte dans le futur sillon sous-mammaire. La chirurgie comporte en général deux temps opératoire séparés par la période dévolue à l’expansion tissulaire. La prothèse d’expansion est d’abord placée sous le muscle pectoral puis gonflée progressivement après cicatrisation cutanée, sur un rythme hebdomadaire, en cabinet médical et par simple piqûre. C’est du sérum physiologique qui est ainsi injecté et durant cette période il est conseillé de masser et d’hydrater pour aider les tissus à se relâcher. Cette distension est progressive (4 à 8 semaines) et une loge souple est ainsi obtenue. Cette loge est destinée à recevoir dans le deuxième temps la prothèse définitive, en chirurgie ambulatoire.
En reconstruction différée, en cas de peau irradiée, cette méthode est maintenant possible après un temps préparatoire de lipomodelage.
La Prothèse définitive d’emblée
Chirurgie en un temps, simple et rapide, mais sous conditions particulières : peau et muscle pectoral de qualité suffisantes et absence de radiothérapie post-opératoire (risque de sein dur et figé). La loge est créée sous le muscle pectoral et la prothèse glissée dans le décollement. L’intervention et la convalescence sont courtes.
Ces techniques par prothèses conviennent dans de nombreux cas : lorsque la patiente ne veut ou ne peut pratiquer une méthode autologue, en cas de mastectomie prohylactique, dans les reconstructions bilatérales, dans la mastectomie sous cutanées (conservation de la peau et du complexe mamelon/aréole).
Le plus souvent la prothèse définitive contient du gel de silicone, il existe des prothèses définitives contenant du sérum physiologique.
LA PEAU DORSALE OU LAMBEAU DE GRAND DORSAL (MUSCLE LATISSIMUS DORSI)
Voir fiche informative de la SOF.CPRE.
Cette méthode utilise de la peau prélevée dans le dos avec le muscle. Pour recréer le volume il faut, soit une prothèse (lambeau grand dorsal et prothèse), soit un lipomodelage secondaire (lambeau grand dorsal autologue).Le lambeau représente un apport tissulaire pouvant contribuer à donner au sein un aspect plus naturel. Il apporte également un enrichissement en oxygène très favorable aux tissus préalablement irradiés. La cicatrice dorsale est soit horizontale soit oblique en fonction de la morphologie de la patiente. Elle est dissimulée ensuite par le soutien-gorge. L’intervention dure environ deux heures et il y a des drains. La cicatrisation prend deux à trois semaines. Une poche de liquide lymphatique peut se former dans le dos, elle sera vidée par simple ponction. La neutralisation du muscle grand dorsal n’entraine pas de déficit dans la vie courante. Une rééducation de l’épaule sera parfois bien venue. Ce lambeau dorsal, très fiable et éprouvé, est possible chez presque toutes les patientes. Il est particulièrement recommandé chez les femmes minces avec des seins de petit volume et chez celles qui ont subi une radiothérapie.
LA PEAU ET L’EXCES GRAISSEUX ABDOMINAUX OU LAMBEAU DE TRAM (MUSCLE RECTUS ABDOMINIS)
Voir fiche informative de la SOF.CPRE.
Le lambeau de TRAM (transverse rectus abdominis musculo cutaneous)
Le lambeau se suffit à lui-même pour ce qui est du volume, ni prothèse ni lipomodelage. Ce sont la peau, la graisse et le muscle qui sont utilisés pour recréer la forme du sein. Il s’adresse donc de préférence aux patientes qui présentent un excès de graisse et de peau dans la partie basse de l’abdomen qui devient plus plat après l’intervention. Une préparation préalable au niveau des vaisseaux sanguins de la paroi abdominale, aujourd’hui en radiologie interventionnelle, améliore nettement sa fiabilité. L’ensemble des tissus prélevés passe sous la peau pour rejoindre la place du sein futur. Comme ce sont les tissus de la patiente qui sont exclusivement utilisés, le sein reconstruit n’en sera que plus naturel. La cicatrice sur l’abdomen est basse et va d’une hanche à l’autre. L’intervention peut durer quatre heures et l’hospitalisation une semaine à dix jours. Des drains sont nécessaires. Les faiblesses abdominales consécutives à l’intervention nécessitent l’emploi de procédés réparateurs de la paroi abdominale analogues à ceux utilisés pour traiter les éventrations (filet souple, synthétiques appelés « plaques »). Les sportives pourront se sentir gênées par faiblesse des muscles abdominaux. C’est une intervention importante avec des suites longues mais elle est très valable pour reconstruire un sein naturel et volumineux. Elle permet également de reconstruire les deux seins si nécessaire. Il ne faut pas avoir subi de chirurgie abdominale antérieurement et les fumeuses sont à éviter.
Le lambeau abdominal libre
Voir fiche informative de la SOF.CPRE.
Réalisables grâce aux progrès de la micro chirurgie dès la fin des années 80 ces procédures ont gagné leur place dans la reconstruction mammaire autologue. Les lambeaux se nomment par ordre de sophistication décroissante : DIEP (deep inferior epigastric perforator), SIEA (superficial inferior epigastric artery) et TRAM LIBRE. Ils épargnent la paroi abdominale en évitant son affaiblissement car le prélèvement musculaire proprement dit est très réduit voire nul. Le sein reconstruit est tout aussi naturel que celui du TRAM conventionnel. Ces opérations sont cependant plus longues encore et peuvent entrainer des complications particulières. Ceci explique pourquoi leur diffusion se limite aux chirurgiens pratiquant la micro chirurgie régulièrement, dans des centres disposant d’une expérience dans la surveillance de ces lambeaux. C’est au sein de ces mêmes établissements que peuvent être pratiqués d’autres lambeaux libres non abdominaux pour reconstruire le sein et nous ne faisons que les citer pour information : lambeau fessier ou SGAP (superior gluteal artery perforator) et lambeau face interne de cuisse ou TMG (transverse musculo cutaneous gracilis).